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Servicios de E/M en el consultorio y otros entornos ambulatorios

Los servicios de evaluación y manejo (E/M) en el consultorio y otros entornos ambulatorios describen las consultas en las que un médico o un profesional de la salud cualificado (QHP) evalúa y gestiona el estado de salud, los síntomas, las preocupaciones, las enfermedades, las lesiones, las dolencias o las necesidades de tratamiento de un paciente en un consultorio o entorno ambulatorio.

Los servicios de E/M en el consultorio y de atención ambulatoria incluyen:

  • 99202-99205 para pacientes nuevos
  • 99211-99215 para pacientes establecidos

Un paciente nuevo es aquel que no ha recibido servicios profesionales por parte del médico o el QHP, u otro médico o QHP de la misma especialidad y subespecialidad dentro de la misma práctica grupal, durante los tres años anteriores.

Un paciente establecido es aquel que ha recibido servicios profesionales por parte del médico o el QHP, u otro médico o QHP de la misma especialidad y subespecialidad dentro de la misma práctica grupal, durante los tres años anteriores

Los servicios de E/M en el consultorio y de atención ambulatoria se informan cuando la consulta incluye la evaluación y el manejo de una o más afecciones, preocupaciones, síntomas, hallazgos, diagnósticos, o cuestiones relacionadas con el tratamiento del paciente. Algunos ejemplos incluyen:

  • La evaluación de nuevos síntomas o afecciones
  • El manejo de enfermedades o heridas agudas
  • El manejo de afecciones crónicas
  • Las visitas de seguimiento relacionadas con la atención continua
  • El manejo de los medicamentos
  • La revisión y la interpretación de la información diagnóstica
  • La planificación y la coordinación de la atención
  • El asesoramiento y la capacitación al paciente o el cuidador

El nivel de servicio se selecciona en función de:

  • La toma de decisiones médicas (MDM), o
  • El tiempo total con el médico / QHP en la fecha de la consulta

El historial y la evaluación se llevan a cabo según lo clínicamente pertinente para la consulta; no obstante, en el caso de los servicios de E/M en el consultorio y de atención ambulatoria, la extensión del historial y de la evaluación no determina el nivel del código. La documentación de cualquier historial y evaluación realizada forma parte del registro médico y contribuye a la evaluación y el manejo del paciente.

Documentación de la consulta

El registro médico describe el motivo de la consulta, las afecciones o inquietudes evaluadas, la evaluación del proveedor y las decisiones de manejo tomadas durante la visita. La documentación refleja los servicios prestados durante la consulta y los factores clínicos considerados en la atención del paciente.

Para los servicios de E/M en el consultorio y de atención ambulatoria, el historial y la evaluación se realizan según sea médicamente apropiado, pero su alcance no se utiliza para determinar el nivel del código. La documentación de cualquier historial y evaluación realizada permanece parte del registro médico y respalda la atención brindada durante la consulta. 

Selección del nivel del servicio

Los proveedores seleccionan el nivel de E/M en función de:

  • La toma de decisiones médicas (MDM)
  • El tiempo total con el médico / QHP en la fecha de la consulta

El nivel se selecciona utilizando ya sea la MDM o el tiempo total con el médico / QHP conforme a la documentación para la consulta.

Uso del tiempo para seleccionar el nivel de E/M

Al seleccionar un código basado en el tiempo, solo se contabiliza el tiempo dedicado por el médico o el QHP en la fecha de la consulta. El tiempo incluye tanto las actividades presenciales como las actividades no presenciales que cumplan los requisitos y estén relacionadas con el paciente. No se incluye el tiempo dedicado por el personal clínico.

Entre las actividades incluidas en el tiempo total se encuentran:

  • La revisión de los registros, pruebas y otra información
  • La obtención o revisión del historial
  • Realizar un examen
  • El asesoramiento o capacitación brindada al paciente o al cuidador
  • La orden de medicamentos, pruebas o procedimientos
  • La comunicación con otros profesionales de atención médica
  • La documentación en el registro médico
  • La coordinación de la atención

Solo se contabiliza el tiempo empleado en la fecha de la consulta. Las actividades realizadas en una fecha distinta no se incluyen en el cálculo del tiempo total. 

Consideraciones sobre la documentación del tiempo

Cuando se utilice el tiempo para seleccionar el nivel del código, la documentación debe reflejar:

  • El tiempo total empleado
  • Las actividades significativas realizadas durante el encuentro
  • Los servicios o procedimientos excluidos del cálculo de tiempo de E/M

Cuando se realiza un procedimiento notificable por separado en la misma fecha, el tiempo empleado para realizar el procedimiento no se incluye en el tiempo del servicio de E/M.

Uso de la toma de decisiones médicas (MDM)

La MDM se basa en tres elementos:

  1. El número y la complejidad de los problemas abordados
  2. La cantidad y la complejidad de los datos revisados y analizados
  3. El riesgo de complicaciones y/o morbilidad o mortalidad asociado al manejo del paciente

El nivel de MDM se determina al cumplir o exceder los requisitos de dos de los tres elementos. Los niveles de MDM incluyen: sencillo, bajo, moderado y alto. 

Número y la complejidad de los problemas abordados

Se considera que un problema ha sido abordado cuando se evalúa o se maneja durante la consulta. Entre los problemas abordados se incluyen síntomas, hallazgos, quejas, afecciones, enfermedades, lesiones o diagnósticos.

La documentación describe:

  • Inquietudes nuevas evaluadas durante la visita
  • Afecciones crónicas evaluadas o manejadas
  • Cambios en el estado de salud de un paciente
  • Respuestas al tratamiento
  • Los objetivos discutidos durante la consulta

Las afecciones que figuran en el registro médico pero que no sean evaluadas o tratadas durante la consulta no se contabilizan como parte de este elemento de MDM.

Cantidad y la complejidad de los datos revisados y analizados

Este elemento reflejar la información revisada, solicitada, analizada, interpretada o discutida como parte del manejo del paciente.

Algunos ejemplos incluyen:

  • La revisión de registros médicos externos
  • La revisión de pruebas diagnósticas
  • La solicitud de pruebas diagnósticas
  • El uso de un informante independiente cuando sea necesario
  • La interpretación independiente de una prueba cuando la interpretación no se notifique por separado
  • La discusión sobre el manejo del paciente o la interpretación de la prueba con un médico externo, un profesional del cuidado de la salud cualificado, u otra fuente apropiada

La documentación refleja la información revisada, solicitada, analizada, interpretada o discutida como parte del proceso de toma de decisiones médicas para la consulta.

Riesgo asociado al manejo del paciente

El riesgo refleja las decisiones sobre el manejo realizadas durante la consulta y las posibles consecuencias asociadas con dichas decisiones. El riesgo se evalúa en el contexto de la afección del paciente y del plan de tratamiento.

Algunos ejemplos dentro del elemento de riesgo incluyen:

  • El manejo de los medicamentos recetados
  • La decisión acerca de la cirugía 
  • Las decisiones acerca de la hospitalización
  • El tratamiento farmacológico que requiere una supervisión intensiva de la toxicidad
  • El diagnóstico o el tratamiento limitado significativamente por los determinantes sociales de salud

La documentación describe las opciones de tratamiento consideradas, las conversaciones con el paciente, los medicamentos gestionados, los planes de monitorización, las remisiones, u otras decisiones sobre el manejo realizadas durante el encuentro.

Manejo de los medicamentos recetados

El manejo de medicamentos recetados incluye actividades tales como:

  • Iniciar un tratamiento con medicamentos recetados
  • Continuar un tratamiento con medicamentos recetados mientras se evalúa la respuesta al tratamiento
  • Ajustar la dosis
  • Suspender la terapia
  • Monitorear las inquietudes relacionadas con los medicamentos
  • Evaluar las opciones de manejo de medicamentos recetados, incluidas las situaciones en las que no se prescribe un medicamento
  • Documentar la decisión del paciente de rechazar un medicamento recomendado

La documentación refleja la afección evaluada y tratada y el proceso de toma de decisiones relacionado con el tratamiento con medicamentos recetados durante la consulta.

Registros externos, pruebas y consultas

La revisión de registros y resultados de pruebas contribuye frecuentemente a las decisiones de manejo. La documentación identifica:

  • Las notas externas revisadas
  • Las pruebas solicitadas o revisadas
  • La participación de informantes independientes
  • Las conversaciones con profesionales de la salud externos
  • La interpretación independiente de los estudios diagnósticos cuando corresponda

La documentación refleja la revisión, el análisis, la interpretación, o la discusión realizada durante la consulta y su función en el tratamiento del paciente.

Servicios prolongados

Se puede informar el código G2212 del HCPCS con el 99205 o el 99215 cuando el tiempo se utiliza para seleccionar el servicio de E/M en el consultorio o de atención ambulatoria y el tiempo total de la consulta cumple con el umbral de servicios prolongados de CMS. No informe el G2212 cuando utilice MDM para seleccionar el nivel de E/M en el consultorio o de atención ambulatoria.

Servicios preventivos y servicios orientados a problemas prestados en la misma fecha

Cuando se prestan un servicio preventivo y un servicio de E/M orientado a problemas en la misma fecha, la documentación identifica el servicio preventivo y la labor asociada al servicio de E/M orientado a problemas como servicios distintos cuando se informan ambos en la misma fecha.

Al utilizar tiempo, el tiempo asociado al servicio preventivo no se incluye en el cálculo del tiempo de E/M. Cuando se utiliza MDM, la documentación debe respaldar el servicio orienta a problemas identificado por separado.

Médico docente 

Para los servicios prestados por médicos docentes, solo se utiliza el tiempo que cumple los requisitos correspondientes al médico docente cuando el tiempo determina el nivel de evaluación y gestión (E/M). Con la excepción de atención primaria, se utiliza la MDM para seleccionar el nivel de la visita, en lugar del tiempo. 

Incidente a

Para los servicios ‘incidente a’, los requisitos de Medicare para los servicios ‘incidente a’ siguen aplicando. Los servicios de personal clínico y auxiliar respaldan el código 99211 cuando se cumplan los requisitos aplicables.

Código G2211 del HCPCS

CMS estableció el código G2211 del HCPCS para reconocer los recursos de consulta asociados a actuar como punto de referencia continuo para las necesidades de atención médica de un paciente o a brindar atención continuada relacionada con una afección grave o compleja. G2211 se informa con los servicios de E/M en el consultorio y de atención ambulatoria cuando se cumplan los requisitos de facturación de CMS.

 

Referencias (en inglés)