Suscríbete a eNews Contacta con nosotras / IVR

Consejos de resolución para reclamaciones superpuestas

Una ayuda de trabajo colaborativo de MAC de A/B y HHH para la superposición de reclamaciones

Introducción

El propósito de este artículo es brindar a los proveedores consejos para resolver el rechazo de reclamaciones por fechas de servicio superpuestas.

Situaciones de superposición pueden ocurrir por cualquier número de razones. Este artículo contiene información acerca de las razones más comunes por las cuales puede ocurrir una situación de superposición.

Tipos de facturas (TOB) afectadas

Las situaciones de superposición pueden aplicar para los tipos de facturas 11X, 13X, 21X, 32X, 72X, 74X, 75X, 81X, 82X, y 85X.

Situaciones de superposición

Una situación de superposición puede ocurrir entre hospitales para estancias de pacientes hospitalizados, que incluyen los siguientes tipos de proveedores o una combinación de tipos de proveedores:

  • Centro psiquiátrico de pacientes internados (IPF)
  • Hospital de cuidados a largo plazo (LTCH)
  • Centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF)
  • Hospital de acceso crítico (CAH)
  • Hospitales para servicios ambulatorios
  • Centro de enfermería especializada (SNF)
  • Agencia de salud en el hogar (HHA)
  • Agencia de hospicio
  • Centro de rehabilitación ambulatoria (ORF)
  • Centro integral de rehabilitación ambulatoria (CORF)
  • Centro de enfermedad renal en estado terminal (ESRD)

También pueden darse situaciones superpuestas debido a la facturación consolidada de los centros de enfermería especializada (SNF) o de cuidado médico en el hogar, o al lugar de servicio (POS) presentado en las reclamaciones médicas cuando un SNF o una agencia decuidado médico en el hogar (HHA) no ha informado el alta del paciente.

Aviso: Si el paciente está en salud en el hogar o en SNF, los arreglos de pago deben ser acordados por el proveedor y el suplidor.

Consejos de resolución para todos los tipos de proveedor

Se espera que los proveedores de Medicare verifiquen la elegibilidad de un beneficiario para Medicare en el momento de la admisión o antes de la misma para garantizar que el paciente sea elegible para recibir los servicios cubiertos por Medicare. Verificar los registros de elegibilidad del beneficiario también asegura que el centro / agencia verifique si el paciente está recibiendo servicios de otra entidad que causarían una situación de superposición.

Se espera que los proveedores de Medicare trabajen juntos para resolver situaciones de superposición. Cuando surge una disputa de facturación entre los proveedores de Medicare por las fechas de los servicios o el estado de alta del paciente y ninguna de las partes puede llegar a una resolución, el contratista de Medicare tiene la tarea de ayudar a los proveedores a resolver el asunto. Se incita a los proveedores a buscar ayuda de su MAC tan pronto como sea evidente que no se puede llegar a una resolución. Las solicitudes de reclamaciones recibidas después del plazo límite de presentación no se procesarán sin una causa justificada, tal como se define en el Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare.

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04. Capítulo 1, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, sección 70.7 

Para solicitar asistencia para resolver una disputa de facturación, vaya al Formulario de solicitud de asistencia (RFA) para la documentación de apoyo (en inglés). Asegúrese de que toda la información esté completa ya que las solicitudes incompletas no serán procesadas. 

Su solicitud será procesada dentro de los 45 días calendario a partir de la fecha en que son recibidas. Notificaremos al proveedor el resultado por carta. El MAC puede solicitar documentación adicional, incluidos registros de llamadas, cartas o intentos de facturación, y registros médicos de respaldo, incluidos acuerdos de transferencia, órdenes de ingreso, o resúmenes de alta.

Seleccione uno de los temas a continuación para ver información específica sobre los centros

Consejos de resolución para hospitales de pacientes internados

Situación de traslado hospitalario: Los hospitales deben asegurarse de que se cumplan los requisitos de traslado antes de que este se lleve a cabo. El hospital que realiza el traslado no puede recibir el pago correspondiente a la fecha del traslado. El hospital receptor puede recibir el pago correspondiente a la fecha del traslado, pero no a la fecha de alta. Se espera que los hospitales presenten las solicitudes de reembolso de alta utilizando el código de estado de alta del paciente que refleje el ingreso el mismo día en el centro subsiguiente.

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Capítulo 3, sección 20.1.2.4 

Codificación de alta de hospital: Los hospitales deben asegurarse de que el código de estado del paciente que figura en la reclamación refleje el estado de alta del paciente para efectos de pago. Si el hospital descubre que se brindó atención aguda posterior (p. ej., se fue en contra de consejo médico, se dio de alta pero luego fue readmitido el mismo día a otro hospital de IPPS, transferido), el hospital tendrá que presentar una factura de ajuste para corregir el código de estado de alta del paciente.

Referencia (en inglés): Artículo de Edición Especial de MLN Matters SE1411, Aclaración de códigos de estado de alta del paciente y políticas de traslado hospitalario

Hospital que se superpone con atención de salud en el hogar: Un paciente no puede recibir atención de salud en el hogar mientras se encuentra internado en el hospital. Cuando el paciente se encuentra en el hospital dentro de un episodio de atención de 60 días, la HHA debe omitir esas fechas de su reclamación final (final del episodio). Sin embargo, tanto el hospital como la HHA pueden recibir el pago correspondiente a la fecha de ingreso de la hospitalización. La HHA también puede recibir el pago por los servicios prestados a un paciente en la fecha de alta de una estadía hospitalaria. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 10, sección 30.9 

Hospital que se superpone con un LTCH: Cuando un paciente es admitido en un hospital de cuidado intensivo para pacientes internados, al ser dado de alta de un LTCH y readmitido en el mismo LTCH dentro de los 3 días, el pago se realiza al LTCH. El hospital no puede facturar a Medicare, pero debe dirigirse al LTCH para el pago de los servicios. La única excepción a esta regla es cuando el tratamiento en un hospital de cuidado intensivo para pacientes internados se agrupe en un DRG quirúrgico. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 150.9.1.2 

Hospital que se superpone con un IPF: Cuando la estadía es de tres días o menos, verifique que el centro psiquiátrico para pacientes internados (IPF) haya agregado el código de lapso de ocurrencia (OSC) 74 con las fechas de servicio asociadas. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 190.7.1 

Hospital que se superpone con un IRF: Cuando la estadía es de tres días o menos, verifique que el centro de rehabilitación para pacientes internados (IRF) haya agregado el OSC 74 con las fechas de servicio asociadas y que el hospital facture a Medicare. Cuando el paciente es dado de alta y regrese al mismo IRF el mismo día, el otro centro hospitalario deberá dirigirse al IRF para el pago de los servicios. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 140.2.4 

Hospital que se superpone con servicios de pacientes ambulatorios: Un paciente no puede recibir servicios de paciente interno y ambulatorio al mismo tiempo. En situaciones donde el paciente está en estado ambulatorio y es posteriormente admitido en el mismo centro como un paciente interno sin una interrupción en el servicio, todos los cargos son facturados en la reclamación de paciente internado. Excepción: Los servicios de diagnóstico para pacientes ambulatorios brindados con más de tres días de antelación a la fecha de admisión no son parte de la ventana de pago. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 40.3 

En situaciones en las cuales el hospital para pacientes internos no tiene la tecnología para realizar un procedimiento y transfiere al paciente para la terminación del procedimiento, y el paciente regresa como paciente interno, el hospital para pacientes ambulatorios debe de dirigirse al centro para pacientes internos para el pago bajo acuerdo. 

Hospital que se superpone con un SNF: El hospital debe asegurarse de que la reclamación refleja las fechas correctas de admisión y de alta. Además, el código de estado de alta del paciente reportado en la reclamación debe corresponder al destino del paciente al alta. Si el paciente fue trasladado desde un SNF y regresó al SNF antes de la medianoche, el hospital debe facturar un traslado del mismo día. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS. Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 40.1 

Admisiones repetidas / licencia de ausencia: Los hospitales pueden poner a un paciente en licencia de ausencia cuando se espera una readmisión y el paciente no requiere un nivel de atención hospitalaria durante el período interino. Los proveedores institucionales no deben utilizar el procedimiento de facturación de licencia de ausencia cuando la segunda admisión es inesperada. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 40.2.5 

Readmisiones de cuidado agudo en el mismo día y el mismo proveedor:

  • Si el paciente es readmitido el mismo día por síntomas relacionados a su admisión anterior, entonces el centro hospitalario necesita combinar las facturas para crear una estadía continua. El otro centro hospitalario debe de facturar al hospital bajo acuerdo.

  • Si el paciente es readmitido el mismo día por síntomas no relacionados con el ingreso anterior, se requieren dos reclamaciones separadas, siendo la segunda con el código de condición (CC) B4. El otro centro factura un traslado del mismo día. 

Consejos de resolución para servicios ambulatorios de hospital

Servicios ambulatorios de hospital que se superponen a servicios de hospital para pacientes internos incluidos agudo, IRF, IPF y LTCH: Un paciente no puede recibir servicios de paciente ambulatorio de forma simultánea mientras ingresa en un centro pacientes internados. Las situaciones surgen cuando un centro para pacientes internos transfiere a un paciente para un procedimiento ambulatorio durante una admisión para pacientes internos. El centro para pacientes ambulatorios debe dirigirse al centro para pacientes internos para el pago bajo arreglos. 

Referencia (en inglés):  IOM de CMS Pub. 100-02 Manual de Política de Beneficios de Medicare, Capítulo 6, Sección 10 y Sección 20.4.5 

Servicios ambulatorios de hospital que se superponen a una estadía en un SNF de Parte A: Un paciente puede recibir atención hospitalaria para pacientes ambulatorios durante una estadía cubierta de SNF de la Parte A. Algunos servicios pueden ser parte de la facturación consolidada de un SNF, y por lo tanto el pago recibido por esos servicios, debe ser realizado por el SNF al centro de servicios ambulatorios. 

Referencia (en inglés): Facturación consolidada de SNF 

Consejos de resolución para SNFs

Situaciones de transferencia de SNF: Los SNFs deben asegurase que los requisitos de transferencia se cumplan antes de que la transferencia se lleve a cabo. El SNF que transfiere no puede ser pagado por la fecha de la transferencia actual. El SNF receptor puede recibir el pago correspondiente a la fecha de transferencia, pero no a la fecha de alta. Los SNFs deben presentar las reclamaciones de alta utilizando el código de estado de alta del paciente que refleje su destino al alta.

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, sección 40.3.2 

Si el paciente fue admitido al hospital y devuelto al SNF antes de la medianoche, el SNF puede necesitar presentar una reclamación de alta y entonces presentar una nueva reclamación con una nueva fecha de admisión. Esto puede ser considerado una readmisión y el CC 57 puede necesitar aplicarseen la reclamación. Como recordatorio, la admisión de pacientes internos a un hospital o admisión a otro SNF fuerza un alta de un SNF. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, sección 40.3.2 

SNF superpuesto con cuidado de salud en el hogar: Un paciente no puede recibir cuidado de salud en el hogar mientras está en un SNF sin importar si el paciente está bajo una estadía de Medicare de la Parte A. A la HHA se le requiere omitir fechas de servicio de su reclamación mientras el paciente está bajo el cuidado del SNF entre las fechas de admisión y de alta. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS. Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, sección 40.3.4 

SNF superpuesto con hospital para pacientes internos: A los SNFs se les puede pagar por la fecha de admisión de un hospital, pero no por la fecha de alta si un paciente regresa al hospital desde el SNF. Los SNFs también deben asegurarse de que están presentando sus reclamaciones con el código de estado de alta correcto cuando un paciente es devuelto al hospital. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, sección 40.3.3 

SNF superpuesto con ORF o CORF: La terapia cae bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no puede ser pagada por separado cuando un paciente está bajo una estadía en un SNF de la parte A en una cama certificada de Medicare. Si se necesitan servicios de terapia de un OPT, el SNF y el OPT deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados al SNF y el SNF le reembolsará al OPT. Ejemplos de acuerdos pueden ser encontrados en la página web de CMS (en inglés) en: Directrices de mejores prácticas 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 6, sección 10.1 

SNF superpuesto con LTCH: Cuando un paciente es admitido a un SNF al ser dado de alta de un LTCH y es readmitido al mismo LTCH dentro de tres días, el pago se le hace al LTCH. El SNF debe dirigirse al LTCH para pago. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 3, sección 150.9.1.2 

Facturación consolidada de SNF: El requisito de facturación consolidada (CB) confiere al SNF la responsabilidad de facturación por el paquete de cuidado completo que los residentes reciben durante una estadía de SNF de la Parte A y recibieron servicios de terapia física, ocupacional y del habla durante una estadía no cubierta. Existe un número limitado de servicios específicamente excluidos de la CB, y por lo tanto, son pagaderos por separado. 

Referencia (en inglés): Facturación consolidada de SNF 

Consejos de resolución para centros de ESRD

ESRD superpuesto con hospital de pacientes internos: Cuando un paciente está en el hospital, no se puede realizar un pago por separado por servicios de diálisis a menos que los servicios sean excluidos de la CB del SNF. El centro de ESRD puede ser pagado por la fecha de admisión o por la fecha de alta de un hospital de pacientes internos. Los servicios de diálisis proporcionados durante la estadía del paciente hospitalizado están incluidos en la responsabilidad del hospital por la atención hospitalaria.

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 8, sección 10.5 

Consejos de resolución para HHAs

Situaciones de transferencia de HHA: Solo el paciente puede elegir transferirse de una HHA a otra. 

Cuando un paciente elige ser transferido de una HHA a otra, la HHA que lo recibe se le requiere lo siguiente:

  1. Acceder los registros de elegibilidad del paciente en el sistema de acceso al sistema remoto (DDE) e imprimir y guardar una copia de la página que valida si el paciente está o no bajo un plan establecido de cuidado de salud en el hogar

  2. Contactar la agencia que transfiere para acomodar una fecha de transferencia

  3. Documentar el nombre del individuo con quien ellos se comunicaron, la fecha y la hora del contacto y la fecha de transferencia

  4. Informar al paciente que la HHA inicial ya no recibirá pago de Medicare ni proveerá servicios después de la fecha de la transferencia seleccionada

  5. Documentar en el expediente del paciente que él/ella fue notificado(a) del criterio de transferencia y posibles implicaciones de pago

  6. Enviar una copia del acuerdo de transferencia a la agencia que transfiere

A la agencia que transfiere se le requiere documentar lo siguiente:

  1. Fecha y hora que la HHA que recibe los contactó a ellos para informarles de la transferencia

  2. Nombre del individuo de la agencia que recibe

  3. La fecha acordada para la transferencia

  4. Guardar una copia del acuerdo de transferencia

Referencia: IOM de CMS Pub. 100-04 Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 10, Sección 10.1.13 y 10.1.15

Salud en el hogar superpuesto a hospital de pacientes internos o estadía en SNF de la Parte A: Las HHAs pueden ser pagados por la fecha de admisión de un centro de pacientes internos o la fecha de alta de un centro de pacientes internos. El HHA no puede proveer servicios al paciente interno mientras él/ella está en un centro de pacientes internos. La HHA omite cualquier fecha de servicio de su reclamación que caiga en los días dentro de las fechas de admisión y de alta para un centro de pacientes internos. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 10, sección 30.9 

Salud en el hogar superpuesto con CORF u OPT: La terapia cae bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no puede ser pagada por separado cuando un paciente está bajo un plan de cuidado de salud en el hogar. Si se necesitan servicios de terapia de un OPT, la HHA y el OPT deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados a la HHA y la HHA le reembolsará al OPT.

Facturación consolidada de salud en el hogar: Para individuos bajo un plan de cuidado de salud en el hogar, el pago para todos los servicios y artículos, con la excepción de medicamentos para la osteoporosis, DME, y prestación de terapia de herida de presión negativa (NPWT) utilizando un dispositivo desechable está incluido en la base de PPS de HH de tasas de pago. Las HHAs deben proveer los servicios de salud en el hogar cubiertos (excepto DME) ya sea directamente o bajo acuerdo, y debe facturar por esos servicios cubiertos de salud en el hogar. 

Referencias (en inglés):

Consejos de resolución para CORFs y OPTs

ORF u OPT superpuesto con SNF: Las terapias caen bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no pueden ser pagadas por separado cuando un paciente está bajo una estadía en un SNF de la parte A en una cama certificada de Medicare. Si se necesitan servicios de terapia de un CORF u OPT, el SNF y el CORF u OPT deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados al SNF y el SNF le reembolsará al CORF u OPT.

CORF u OPT superpuesto con servicios de salud en el hogar: La terapia cae bajo los requisitos de facturación consolidada, y por lo tanto no puede ser pagada por separado cuando un paciente está bajo un plan de cuidado de salud en el hogar. Si se necesitan servicios de terapia de un CORF u OPT, la HHA y el CORF u OPT deben entrar en un acuerdo en donde los servicios serán pagados a la HHA y la HHA le reembolsará al CORF u OPT. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 7, sección 10.10 

Consejos de resolución para todos los tipos de proveedores que superponen un hospicio 

Los proveedores de todos los tipos que superponen una elección de hospicio deben contactar a la agencia de Hospicio para determinar si los servicios están relacionados a la enfermedad terminal. Si se relacionan, los acuerdos de pago deben ser hechos con el proveedor de hospicio. Los servicios que no están relacionados a la enfermedad terminal deben ser facturados con el CC 07. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS Pub. 100-04, Manual de Procesamiento de Reclamaciones de Medicare, Capítulo 11, sección 30.3 

Los proveedores que sospechen que el hospicio ya no esté en funcionamiento y no puedan verificar si sus servicios están relacionados, o si el centro no ha actualizado el indicador de revocación, deben ponerse en contacto con la Administración del Seguro Social para actualizar el registro del hospicio.

Consejos de resolución para hospicios

Situaciones de transferencia de hospicio: Se espera que los hospicios se aseguren que están verificando un estado de un beneficiario en el programa de hospicio. Cuando el paciente ha escogido cambiar de hospicio durante un periodo de elección, se espera que los hospicios que transfieren y reciben lleguen a un acuerdo en cuanto a una fecha de transferencia antes de que la transferencia se lleve a cabo. Se requiere que el beneficiario o representante autorizado se asegure que una notificación de transferencia esté en el archivo con ambos hospicios al momento de la transferencia. Dado que los beneficiarios del hospicio sean enfermos terminales y no estén en una posición de completar la notificación de transferencia necesaria, a las agencias de hospicio se les alienta a ayudar al paciente o representante a completar el acuerdo de transferencia y notificar al otro hospicio. 

Referencia (en inglés): IOM de CMS, Pub. 100-02, Manual de Políticas de Beneficios de Medicare, Capítulo 9, sección 20.1 

Hospicio superpuesto con otros tipos de proveedores: Los hospicios no deben encontrar situaciones de superposición con otros tipos de proveedores ya que el cuidado de hospicio puede ser provisto en cualquier localidad que el beneficiario/paciente resida ya sea temporal o permanentemente. Una vez inscrito en el beneficio de hospicio de Medicare, el hospicio es responsable de manejar el cuidado del paciente que está relacionado a enfermedad terminal. Todos los servicios relacionados a la enfermedad terminal deben ser facturados a Medicare por la agencia de hospicio. El hospicio también debe coordinar con otros proveedores por servicios que no estén relacionados a la enfermedad terminal para asegurar facturación correcta de servicios no relacionados.